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令和2年度 共同プログラム 申込フォーム

一番下の「確認」ボタンを押しますと入力項目が表示されます。申込内容を確認して「送信」ボタンを押してください。
正常に送信されますと、申込受付完了画面になります。 (入力情報はSSLを使い暗号化して送信されます。)

は入力必須項目

講 座 名  特別な支援を必要とする児童・生徒への対応III
申 込 回  受講する回にチェック を入れてください。(複数選択可)

第1回 09/06【岐阜県の特別支援教育の現状と今後の展開】
第2回 09/27【自閉スペクトラム症と注意欠如・多動症】
第3回 10/04【発達障害のある子ども達のキャリア発達支援】
第4回 10/11【子どもの不安にどう寄り添うか】
第5回 10/18【子どもの支援のための評価(アセスメント)と理解や対応】
第6回 11/01【行動やことば等が気になる幼児の理解と対応】

お 名 前   (例: 岐阜 太郎)
フリガナ   (例: ギフ タロウ) ※全角カタカナで入力してください。
電話番号   (例: 090-1234-5678)
eメール(任意)
※ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から送信されるメール(@gifu-uc.jp)が受信できるよう事前に設定してください。
郵便番号   (例: 500-1234)
ご 住 所 
 (例: 岐阜市吉野町6-31 岐阜スカイウイング37 東棟4階)
※カタカナは全角で入力してください。
年  齢  10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上
性  別  男性  女性
職  業  学校関係者 保護者 その他(  
※ネットワーク大学コンソーシアム岐阜加盟機関の教職員の方は【備考】欄に学校名等も記入してください。
備  考 

ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から他の講義や講座情報等のご案内のために、お名前、ご住所等を使用させていただいてもよろしいでしょうか。(どちらかを選択してください。) 
同意する     同意しない