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平成29年度 公開講座 申込フォーム

一番下の「確認」ボタンを押しますと入力項目が表示されます。申込内容を確認して「送信」ボタンを押してください。
正常に送信されますと、申込受付完了画面になります。 (入力情報はSSLを使い暗号化して送信されます。)

は入力必須項目

講 座 名  岐阜を知ろう さらに識ろう  オンデマンドでの受講のみ
お名前   (例: 岐阜 太郎)
フリガナ   (例: ギフ タロウ) ※全角カタカナで入力してください。
電話番号   (例: 090-1234-5678)
eメール 
オンデマンドはネット配信のためのメールを送りますので上記のeメールにアドレスを必ずご記入ください。
 また、ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から送信されるメール(@gifu-uc.jp)が受信できるよう事前に設定してください。

郵便番号   (例: 500-1234)
ご住所 
 (例: 岐阜市吉野町6-31 岐阜スカイウイング37 東棟4階)
※カタカナは全角で入力してください。
年 齢  10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上
性 別  男性 女性
備 考 
※オンデマンドのみの受付ですので必ず「オンデマンド希望」と入力してください。

ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から他の講義や講座情報等のご案内のために、お名前、ご住所等を使用させていただいてもよろしいでしょうか。(どちらかを選択してください。) 
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