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平成29年度 共同プログラム 申込フォーム

一番下の「確認」ボタンを押しますと入力項目が表示されます。申込内容を確認して「送信」ボタンを押してください。
正常に送信されますと、申込受付完了画面になります。 (入力情報はSSLを使い暗号化して送信されます。)

は入力必須項目

講 座 名  発達障がいのある児童・生徒の支援
申 込 回  受講する回にチェック を入れてください。(複数選択可)
第1回 5/14【アスペルガーを救う魔法の言葉】
第2回 6/  4【乳幼児期からのライフサイクルを通じた発達支援】
第4回 7/  2【障がい者との向き合い方~10代の子どもたちを中心に~】
第5回 7/  9【思春期・青年期の性と生-“自己”の育ちに視点をあてて】
第6回 7/16【アサーション・トレーニング~相互の尊重を目指して~】

 ※第3回につきましては、定員に達しましたので受付を終了致しました。


お 名 前   (例: 岐阜 太郎)
フリガナ   (例: ギフ タロウ) ※全角カタカナで入力してください。
電話番号   (例: 090-1234-5678)
eメール(任意)
※ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から送信されるメール(@gifu-uc.jp)が受信できるよう事前に設定してください。
郵便番号   (例: 500-1234)
ご 住 所 
 (例: 岐阜市吉野町6-31 岐阜スカイウイング37 東棟4階)
※カタカナは全角で入力してください。
年  齢  10代 20代 30代 40代 50代 60歳以上
性  別  男性  女性
職  業  学校関係者 保護者 その他(  
※ネットワーク大学コンソーシアム岐阜加盟機関の教職員の方は【備考】欄に学校名等も記入してください。
備  考 

ネットワーク大学コンソーシアム岐阜から他の講義や講座情報等のご案内のために、お名前、ご住所等を使用させていただいてもよろしいでしょうか。(どちらかを選択してください。) 
同意する     同意しない